Назначать ли антикоагулянты при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий?

Пациентка К., 61 года, учитель танцев, работающая, проживающая с супругом  обратилась с жалобами на преходящие перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиений, одышку при быстрой ходьбе, подъеме выше, чем на 2 этаж.

Из анамнеза заболевания известно, что симптомы впервые возникли около 2 лет назад, была обследована, диагностирована  миграция водителя ритма, предсердный ритм, частая наджелудочковая экстрасистолия. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ в январе 2014г. были зафиксированы эпизоды фибрилляции предсердий с максимальной продолжительностью 8 секунд. Были назначены аспирин и  бета-блокатор, который пациентка не смогла принимать длительно в связи с развитием выраженной гипотонии.  По данным ЭХОКГ — пролапс митрального клапана  1ст. Также выявлена нестенозирующая атеросклеротическая бляшка левой ВСА (33%) и дислипидемия корректируемая статинами с 2014г.  Также известно, что проведенный в сентябре 2015г. тест с физической нагрузкой был отрицательным и выявил высокую толерантность к физической нагрузке.

Цель обращения пациентки: уточнение диагноза и коррекция терапии в связи с учащением эпизодов сердцебиений, появлением тревожности и чувства страха смерти.

Пациентка была принята врачом-кардиологом Годуновой Еленой Борисовной.

Сопутствующие заболевания: Хр. гастрит. Оперативные вмешательства, травмы отрицает.

В семейном анамнезе —  ОНМК у отца в возрасте 68 лет (без АГ), аритмия и неизвестный пациентке порок сердца. Отрицает склонность к кровотечениям, тромбозам в семье.

Текущая лекарственная терапия — кардиомагнил 75 мг ежедневно, крестор 5 мг ежедневно.

Аллергические реакции на пенициллин (по типу  крапивницы).

Курение, алкоголь, наркотики – не использует.

Физическая активность – ежедневно не менее 1 часа. Диета – с ограничением мяса.

При осмотре:  АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 72 удара в минуту. ЧД 14 в минуту. Температура тела 36.5С.

Рост 170 см. Вес 65 кг. ИМТ 22,5. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована, кожные покровы нормальной окраски и влажности, цианоза нет. Осмотр щитовидной железы без особенностей, лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце — границы не расширены, аускультативно – тоны ясные, ритмичные, систолический шум во II межреберье  слева от грудины. Аускультация сонных артерий — шумы не выслушиваются. Пальпация артерий тыла стопы, задних больше-берцовых артерий – пульс хорошего наполнения и напряжения.  Живот-без особенностей. Периферичеких отеков нет.

На ЭКГ: Предсердный ритм с ЧСС 72 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердной проводимости, признаки гипертрофии левого предсердия (Р 0.16 сек). Признаки неполной блокады ПНПГ.

ЭХОКГ проведенная при помощи эхокардиографической системы  PHILIPS iE33: Полости сердца не расширены.  Сократимость миокарда удовлетворительная. ФВ 65%. Пролапс стенок митрального клапана 1 ст. Аневризма МПП R тип(5 мм) — систолическое выбухание МПП на глубину 5 мм протяженностью 12 мм в сторону ПП без признаков сброса крови в области овального окна. Камеры сердца и аневризма МПП без признаков тромбоза.

По ХМ ЭКГ: синусовый ритм со средней ЧСС 72 уд/мин (13:44ч из 16ч мониторирования), предсердный ритм на протяжении 10:04ч., эпизоды миграции водителя ритма, 7 эпизодов фибрилляции предсердий с ЧСС 64-87 уд/мин во время ночного сна с максимальной продолжительностью до 54 сек. Максимальная ЧСС 139 в минуту во время подъема на 5 этаж в 14:34, минимальная ЧСС 50 в минуту в 4:25 во время сна пациентки. 58 одиночных НЖЭ, 2 пары НЖЭ, 1 пробежка наджелудочковой тахикардии, состоящая из 4 комплексов с ЧСС 103 уд/мин. 225 мономорфных ЖЭ с максимальной ЧСС 90 в час (11:00-12:00), зафиксированы эпизоды желудочковой парасистолии (3:1, 4:1) на высоте физических нагрузок при учащении ЧСС выше 100-110 в минуту. Достоверные признаки ишемии миокарда, изменения продолжительности QT, PQ, паузы не зафиксированы. Вариабельность ритма сердца снижена. По дневнику пациента  отмеченные ощущения перебоев в работе сердца совпадают с появлением ЖЭ на ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки — без особенностей.

В лабораторных анализах: общий анализ крови в норме (гемоглобин 135 г/л), функция почек, печени, гормоны щитовидной железы, показатели гемостаза в пределах нормы. ОХ 4.4, ЛПНП 2.0, ЛПВП 1.6, Триглицериды 1.1 ммоль/л.

Обсуждение:

Аневризма предсердной перегородки — редкая патология, которая проявляется выбуханием межпредсердной перегородки в сторону правого предсердия (69%), левого (31%) или обоих предсердий,  ассоциирована с наджелудочковыми нарушениями ритма, ишемическими инсультами, эмболией легочной артерии и периферическими тромбозами. Патология клапанов сердца выявляется у 86% пациентов с аневризмой МПП.  Клиническая значимость этого состояния не изучена достаточно. Аневризмы МПП выявляются случайно у пациентов поступивших в стационары для лечения ишемических инсультов. Очень важно исключить наличие  шунта и сброса крови между предсердиями  так как открытое овальное отверстие — выявляется у 36% обследованных пациентов, дефект МПП у 7%. Также необходимо исключить  тромбоз аневризмы (выявляется  у 1.2% пациентов) и предсердий (чреспищеводное ЭХОКГ).

По данным литературы пароксизмы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) регистрируются в 35-60% при периодическом мониторировании ЭКГ, до 88% при непрерывном длительном мониторировании и остаются бессимптомными у 90% пациентов, получающих лекарственные препараты для контроля ритма и частоты сердечных сокращений при пароксизмальной  фибрилляции предсердий.

Пациентка К. имеет структурную аномалию сердца, имеющую  частую корреляцию с  ишемическими инсультами.  СHADS2-VASC риск, рассчитанный для пациентки К.  с пароксизмальной фибрилляцией предсердий =2 (1-женский пол, 2-наличие атеросклероза артерий), при этом ожидаемый риск тромбозов 2.2% в год. Риск кровотечений=0.

Международные рекомендации рекомендуют инициировать терапию оральными антикоагулянтами, что снизит риск тромбозов вдвое (при риске CHADS=2) даже при условии уже достигнутого адекватного контроля ритма и частоты сердечных сокращений.

Стратегия ведения пациентки К.:

• Выполнение чреспищеводного  ЭХОКГ; УЗИ брюшной аорты. При необходимости – консультация кардиохирурга.
• Диета с ограничением соли и животных жиров.
• Физическая активность – по индивидуальному плану физических тренировок.
• Лекарственная терапия с помощью бета-блокатора (титрация дозы под контролем АД и ЧСС), статина, варфарина по схеме под контролем МНО (целевой уровень МНО 2-3).
• Наблюдение кардиолога.

Список литературы:

1. Mr Meraj-ud Din Shah. A look at atrial septal aneurysm. e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice. Vol. 10, N° 17 — 03 Feb 2012
2. Schneider B, Hofmann T, Meinertz T. Atrial septal aneurysm: is there an association between arrhythmias and stroke? Circulation. 1993; 88(suppl I):I-222.
3. Alexander Olivares-Reyes, Samuel Chan, Eliot J. Lazar, Kishore Bandlamudi, et al. Atrial septal aneurysm: A new classification in two hundred five adults J Am Soc Echocardiogr 1997;10:644-56.
4. January CT, Wann L, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.2014;64(21):2246-2280. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021.
5. http://www.chadsvasc.org/