Респираторная поддержка у кардиологических пациентов

У кардиологических пациентов нарушения дыхания во сне в несколько раз ухудшают прогноз и качество жизни. В связи с этим эффективная коррекция данных нарушений для них крайне важна, и может полноценно обеспечиваться при наличии компетентного персонала и соответствующего оборудования для респираторной поддержки. В подтверждение этому Вашему вниманию представляется данный клинический пример.

Пациент Н., 55 лет поступил в санаторий «Барвиха» на 12-дневную программу «Диагностика и лечение храпа, апноэ сна и соннозависимой дыхательной недостаточности» с жалобами на повышение артериального давления, храп, беспокойный неосвежающий сон, разбитость по утрам, выраженную ночную поливость, сонливость днем.

Из анамнеза известно, что повышение артериального давления (АД) отмечается порядка 10 лет с максимальными цифрами до 220/120 мм.рт.ст. Адаптирован к АД 135-140/85-90 мм.рт.ст. Регулярно не лечился до 2015 года. Вес избыточен более 10 лет, прогрессивное нарастание массы тела – в последние 3 года. В течение 1,5-2 лет появились периферические отеки и одышка при ходьбе до 300 м.

В 1989 году по поводу рецидивирующих пневмотораксов на фоне буллезной болезни выполнена резекция нижней доли правого легкого.

В 1990 г перенес правостороннюю нефрэктомию по поводу гипернефромы, в 2005 году — резекцию левой почки по той же причине.

В октябре 2015 года был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии с явлениями острой сердечной недостаточности на фоне гипертонического криза и впервые выявленного пароксизма фибрилляции-трепетания предсердий. Из-за возникших нарушений дыхания была наложена трахеостома, некоторое время находился на искусственной вентиляции легких, заподозрен синдром ночного апноэ и гиповентиляции. За время госпитализации ритм восстановлен, АД стабилизировано на уровне 135/85 мм.рт.ст. Рекомендовано лечение в санатории «Барвиха» с учетом наличия там возможностей терапии пациентов с сочетанием патологии сердца и нарушений дыхания во сне. После выписки получал медикаментозную терапию: валз 80 мг утром, кордарон 200 мг утром, верошпирон 25 мг утром, кардиомагнил 75 мг, ксарелто 10 мг.

На лечение в санаторий принят врачом кардиологом, сомнологом Гавриловой А.М. в удовлетворительном состоянии. Рост 170 см. Вес 155 кг. ИМТ = 54 кг/м2. Дыхание везикулярное с участками амфорического, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот увеличен за счет ожирения, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Пастозность голеней до средней трети. Стул, диурез в норме.

По данным обследований:

В общем анализе крови определялся вторичный эритроцитоз

Клинический анализ мочи без особенностей

В биохимическом анализе крови обращал на себя внимание следующие показатели: глюкоза натощак 6,5 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ЛПНП 3,3 ммоль/л, ТГ 1,6 ммоль/л, мочевая кислота 562 ммоль/л.,

При проведении теста толерантности к глюкозе выявлено повышение гликемии через 1 час после нагрузки глюкозой 75г до 8,51ммоль/л; через 1,5 часа – 6,51ммоль/л с последующей нормализацией через 2 часа до 4,31ммоль/л.

Гормоны щитовидной железы без патологии.

ЭХО КГ. Концентрическая гипертрофия левого желудочка (толщина стенок 1,4 см). Фракция выброса в норме (60%). Нарушений локальной сократимости левого желудочка не выявлено. ЛП незначительно дилатировано. Нарушение диастолической функции ЛЖ.

ФВД. ОФВ1 — 73%, ЖЕЛ – 71%, ОЕЛ-80%, умеренное снижение диффузионной способности легочной ткани (DLCO SB -72%)

При проведении полисомнографии зарегистрирован индекс апноэ-гипопноэ 89,4 в час. Нарушения дыхания регистрировались в любом положении тела. Практически постоянно регистрировался прерывистый храп.

Нарушения дыхания сопровождались резкими эпизодами десатураций с минимальным значением кислорода 45%. Средние показатели насыщения крови кислородом в течение ночи значительно снижены – 77%.

На ЭКГ регистрировалась синусовая аритмия, связанная с нарушениями дыхвния во сне, одиночная желудочковая экстрасистолия, в том числе эпизоды бигемии в конце периодов апноэ. В 23:15 и 2:32 в конце эпизодов апноэ зафиксирована СА — блокада 2 степени с периодами асистолии 2,3 и 4,2 сек. соответственно. Ишемических изменений ЭКГ выявлено не было. Средняя ЧСС ночью составила 73 уд. в мин.

Макроструктура сна резко нарушена за счет увеличения длительности 1 стадии сна (34,% при норме < 10) и практически полного отсутствия глубоких стадий и REM- сна.

Пациент Н Пациент Н_асистолия_4сек_развертка1мин

Пациент Н_ЖЭ,бигеминия

Пациент Н ПСГ_5мин

ХМ-ЭКГ исходно.

Во время мониторирования основной ритм синусовый, средняя ЧСС 84 уд/мин. Минимальная ЧСС 31уд/мин в 06:30. Максимальная ЧСС 117 уд/мин. в 20:45. Во время ночного сна регистрировалась выраженная синусовая аритмия с периодами брадикардии до 43-33 уд/мин с последующим увеличением ЧСС до 85-100 уд/мин. Регистрировалась редкая наджелудочковая экстрасистолия. Во время ночного сна — короткие периоды желудочковой бигеминии, до 20-36 экстрасистол в час, всего- 81 экстрасистола. Наблюдалась умеренная постэкстрасистолическая депрессия синусового ритма до 1992 мс. Ишемической динамики сегмента ST не зарегистрировано.

Таким образом, у пациента с гипертонической болезнью, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и хронической сердечной недостаточностью с сохранной систолической функцией сердца, ожирением 3 степени выявлен синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, осложненный эпизодами CA-блокады 2 степени, 2 типа, желудочковой аллоритмией, а также синдром альвеолярной гиповентиляции и хроническая ночная гипоксемия тяжелой степени. Кроме того, имели место нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия и дислипидемия.

Пациенту инициирована терапия положительным давлением в дыхательных путях в режиме трилевел и кислородотерапия в ночное время, скорректирована медикаментозная терапия: назанчен аллопуринол, глюкофаж, липримар, заменен валсартан на лозартан с учетом наличия у второго гипоурикемического эффекта, увеличена доза ксарелто до 20 мг (рекомендованная при фибрилляции предсердий в отсутствие почечной недостаточности). Возник вопрос, как поступить с амиодароном: отмена препарата угрожала пароксизмом ФП, а прием – продолжительными эпизодами асистолии. В случаях возникновения блокад сердечного ритма, связанных с нарушениями дыхания, правильной тактикой является устранение апноэ с последующей повторной оценкой данных ХМ-ЭКГ в течение трех последующих ночей, что и было предпринято относительно нашего пациента.

 В ночь инициации трилевел- и кислородотерапии индекс апноэ – гипопноэ снизился с 89,4 до1,9 в час. Средние показатели насыщения крови кислородом увеличились с 77% до 89%, но не достигли нормы. На ЭКГ регистрировалась умеренная синусовая аритмия. Нарушений ритма и проводимости не было выявлено. Восстановлена структура сна. Глубокие стадии сна были в достаточном количестве. Отмечался рикошет REM сна.

Пациент Н_ПСГ_лечение

Во время ХМ-ЭКГ в последующие двое суток на фоне трилевел- и кислородотерапии регистрировался синусовый ритм, средняя ЧСС 76 уд/мин. Минимальная ЧСС до 41уд/мин. в ночное время. Максимальная ЧСС 115 уд/мин. во время прогулки. Средняя дневная почасовая ЧСС составляла 80-90 уд/мин. Синусовая аритмия во время ночного сна, от 45 до 80-90 уд/мин. Средняя почасовая ночная ЧСС 57-69 уд/мин. Пауз ритма, значимой динамики ST-сегмента не наблюдалось. Зарегистрирована 1 предсердная экстрасистола, 6 желудочковых экстрасистол.

За период пребывания был подобран эффективный режим трилевел и кислородотерапии, устраняющий нарушения дыхания во сне и корректирующие гипоксемию. Достигнута средняя ночная сатурация кислорода на фоне терапии- 95%. Сатурация кислорода в бодрствовании 90-96% при различных условиях (нагрузка/покой), показаний для кислородотерапии в дневное время нет. Нарушения проводимости полностью были устранены на фоне применения трилевел-аппарата и инсуфляции кислорода в ночное время при сохранении антиаритмической терапии. Оптимизирована медикаментозная терапия.

Выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями динамического наблюдения, снижения веса, соблюдения диеты и режима двигательной активности, приема медикаментозной терапии, продолжения лечения трилевел- аппаратом и кислородотерапии в ночное время (100% ночей).

 

 

 

 

 

 

Пожалуйста, подождите
Наши преимущества