Повторные инсульты?

Автор: Годунова Е., 28.07.2016г

74-летняя пациентка поступила для реабилитации после повторных НМК от 02.2013, 11.2014, 11.2015г.г. Жалобы на эпизоды слабости и потливости, проблемы с речью. Проживает одна, ежедневно совершает прогулки на длинные дистанции (гуляет по 2 часа утром и вечером). Вредные привычки отсутствуют. Семейный анамнез не отягощен.

Анамнез:
Хронический гастрит. Сахарный Диабет 2 типа, инсулиннезависимый.
Отрицает артериальную гипертензию, перебои в работе сердца, сердцебиения.

Лекарственные препараты:
Клопидогрель, Метформин

Аллергия:
На лекарственные препараты не отмечается.

Осмотр:
АД 120/75 мм рт ст, ЧСС 76 уд/мин, ЧД 14 в минуту, сатурация кислорода 98%. Кожные покровы бледные, влажные, чистые.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные. Границы сердца не расширены. Пульсация внутренней яремной вены  определяется на уровне 3 см над углом Льюиса. При аускультации сонных артерий — шумы не выслушиваются. Пульсация периферических артерий сохранена.
Живот мягкий, безболезненный. Выслушиваются нормальные шумы кишечной перистальтики.  Печень у края реберной дуги, не увеличена.  Периферические отеки отсутствуют.  Неврологический осмотр:  явления правостороннего центрального гемипареза, гемианестезии, поражение VII и XII пар ч. м. н. по центральному типу, дизартрия.

Причина есть?

Пациентке установлен ХМ ЭКГ на длительный период. Из 94 часов исследования в течение 10 часов 48 минут регистрировалась фибрилляция предсердий с максимальной ЧСЖ 147 уд/мин, минимальной ЧСЖ 57 уд/мин, средней ЧСС 65-70 уд/мин, разгонами до 137-144  уд/мин. Среднесуточная ЧСС 83 уд/мин.
ЦДС магистральных артерий головы, артерий нижних конечностей не выявило патологии.  ЭХОКГ: камеры сердца не увеличены (ЛП 60 мл, ПП 50 мл), отсутствие патологии клапанного аппарата сердца, гипертрофии ЛЖ и нарушений локальной сократимости, нормальная общая сократимость левого желудочка с ФВ 60%.
ТТГ 1.2 мкме/мл; глюкоза 6.57, Холестерин 6.6, ЛПНП 4.77, ЛПВП 1.27, триглицериды 1.22, калий 4.06, натрий 144 ммоль/л,  Hb A1C 6,0%, коагулограмма в норме.

Будет ли риск развития последующих инсультов точно предсказан стандартным калькулятором CHA2DS2-VASC у этой пациентки?

Шкала/Критерии CHADS-2 CHA2DS2-VASC
ХСН 0 0
АГ 0 0
СД 1 1
Инсульт/ТИА/Тромбоэмболия 2 2
Возраст 75 лет и старше 0 0
Возраст 65-74 года   1
Заболевания сосудов (атеросклероз аорты, перемежающаяся хромота)   0
Женский пол   1
Итоговый балл 3 5
Ожидаемый риск инсульта в течение следующего года 5.9% (высокий) 6.7% (высокий)

Антитромботическая терапия показана всем пациентам с баллом выше 2 (3 у нашей пациентки) по шкале CHADS-2 и баллом выше 1(3 у нашей пациентки) по CHA2DS2-VASC.  Шкала HAS-Bleed указывает на высокий риск кровотечений у пациентки (1.88% -3.6% в год).
Оба калькулятора работают одинаково хорошо как для пациентов страдающих пароксизмальной так и постоянной формой фибрилляции предсердий1. Тем не менее данные Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН указывают, что повторные инсульты возникают у 32,1% больных в течение 7 лет, причем почти у половины из них в течение первого года2. Очевидно,  что оба калькулятора занижают действительный риск инсульта у данной пациентки, которая уже перенесла три инсульта в течение трех последних лет. Очевидно, что риск повторного инсульта гораздо выше прогнозируемых 6-7% в год.

Далее?

Профилактика тромбоэмболий: назначен  дабигатрана этексилат, вызвавший тошноту. Препарат заменен на варфарин, подобрана доза, поддерживающая МНО на уровне 2.0-3.0.

Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий: пациентка отказалась от приема антиаритмических препаратов, предпочитая РЧА (Класс IIA рекомендаций для пациентов без структурной болезни сердца). Пациентка направлена на консультацию кардиохирурга аритмолога.

Контроль дислипидемии у пациентов с сахарным диабетом: назначен статин.

Почему мы обсуждаем этот клинический случай?

Пациентка перенесла три инсульта, причина инсультов не была установлена. Очевидно, что пациентка имеет высокий риск повторного инсульта.

Согласно рекомендации Европейской инсультной организации (ESO) от 2008г., пациенты с кардиоэмболическим инсультом при высоком риске повторного инсульта, без установленной связи с мерцательной аритмией, должны получать оральные антикоагулянты (МНО 2,0 – 3,0) (Класс III, уровень С).

Кардиоэмболические инсульты составляют 20% от всех ишемических инсультов. При этом фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) составляет  50% от всех кардиоэмболических инсультов3.

Длительный Холтеровский  мониторинг ЭКГ (до 7 суток) целесообразен для пациентов с подозрением на кардиоэмболический инсульт для выявления пароксизмов мерцания предсердий.

Ссылки:

1. Hart RG, et al. Stroke With Intermittent Atrial Fibrillation: Incidence and Predictors During Aspirin Therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol. 2000;35:183-187.

2. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Профилактика повторного ишемического инсульта. Consilium Medicum 2006; 8 (2).

3. Wessler BS, Kent DM. Controversies in cardioembolic stroke. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2015 Jan. 17(1):358. [Medline].

Наши преимущества