Кардиореабилитация пациента после коронарного шунтирования с применением низкопотоковой кислородотерапии во время физических тренировок

У некоторых пациентов после вмешательств на сердце низкая переносимость физических нагрузок связана со снижением уровня кислорода в крови непосредственно во время их выполнения, а также с гипоксическими состояниями во время ночного сна. Коррекция десатураций на нагрузке с применением кислородотерапии  и ночной гипоксии путем лечения СИПАП позволяет более эффективно проводить физическую реабилитацию таких пациентов.

Пациент К, 69 лет

Жалобы при поступлении на утомляемость при ходьбе, общую слабость.

Анамнез
В 80-ых годах пациент перенес инфаркт миокарда (ИМ), рецидивирующего течения задней стенки левого желудочка (ЛЖ). С того времени сохранялась стенокардия напряжения невысокого функционального класса (потребность в короткодействующих нитратах около 1 раза в месяц). Регулярно принимал статины, антиагрегант, ИАПФ. Периодически на фоне эмоциональных стрессов отмечалось повышение артериального давления до 140/110 мм.рт.ст. Вел активный образ жизни — регулярно ходил по 5-10 км в день. Последние 2 года постепенно снизилась толерантность к нагрузке, был вынужден снижать темп ходьбы. Кроме того, появились ночные приступы стенокардии. В апреле 2015 года проведена коронароангиография — выявлено многососудистое поражение коронарных артерий (стеноз проксимальной части передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) на 80 %, окклюзия ее в средней трети, окклюзия проксимальной трети огибающей артерии (ОА), окклюзия проксимальной трети правой коронарной артерии (ПКА) и другие протяженные стенозы). В мае 2015 года выполнено аорто- и маммаро -коронарное шунтирование (АКШ, МКШ) — ПМЖА, ОА, ПКА на работающем сердце в одной из клиник Москвы. В послеоперационном периоде возник постперикардиотомный синдром, пациент получал терапию глюкокортикоидами. Также по ХМ-ЭКГ зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий длительностью 4 часа со спонтанным восстановлением синусового ритма, в связи с чем назначен кордарон по насыщающей схеме и варфарин.

Пациент много лет страдает подагрой с обострениями от 1 раза за несколько месяцев до 2 раз в месяц. Терапии не получал, соблюдает диету.

Поступил в санаторий для проведения реабилитации после перенесенной операции. К моменту поступления адаптирован к ходьбе до 700-1000 метров в день в медленном темпе, лестницу не осваивал.

Объективный осмотр.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы физиологической окраски. Постоперационный рубец на передней грудной стенке по срединной линии и продольно на левой голени, зажившие первичным натяжением, швы сухие. Подкожная клетчатка развита избыточно. Переферические отеки отсутствуют. Видимые слизистые нормальной окраски. Границы сердца не расширены.Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС 66 уд/мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Экскурсия грудной клетки при дыхании нормальная. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Язык влажный. Живот увеличен за счет жировой клетчатки. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, никтурия до 3 раз. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вес: 93 кг. Рост: 169 см, ИМТ=32,5 см/м2.

В общем анализе кровилейкоцитоз 12*10\9
В общем анализе мочи снижение плотности, белок не определялся.

В биохимическом анализе крови при поступлении обращает на себя внимание следующие показатели:

Креатинин =158 ммолб/л (СКФ=51 мл/мин/1,73м2)

Калий= 5,94 ммоль/л

АЛТ=69,1 Ед/л, АСТ=44 Ед/л

Мочевая кислота= 430 ммоль/л

Холестерин общий=7,8 ммоль/л,
ЛПНП=5,85 ммоль/л, ЛПВП=1,08 ммоль/л, ТГ=1,89ммоль/л

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 65 уд/мин. Признаки перегрузки обоих предсердий. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Рубцовые постинфарктные изменения миокарда левого желудочка задне-боковой локализации

ЭХО КГ

  • Максимальный передне-задний размер левого предсердия — 4,3см
  • Конечно-диастолический размер левого желудочка — 5,0см
  • Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу — 1,2 см
  • Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу — 1,1 см
  • Максимальное раскрытие створок аортального клапана – 1,8 см
  • Диаметр корня аорты — 3,6 см
  • Максимальный передне-задний размер выносящего тракта правого желудочка — 3,0 см
  • Параметры диастолического наполнения левого желудочка:
  • максимальная скорость раннего диастолического наполнения — 55см/с
  • максимальная скорость кровотока во время предсердной систолы -70 см/с
  • Параметры аортального кровотока: максимальная скорость — 130см/с
  • Фракция выброса левого желудочка – 48%

При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружено преобладание наполнения левого желудочка во время предсердной систолы.

Локальная сократимости левого желудочка в покое: гипокинезия базального передне-перегородочного, базального задне- перегородочного, базального задне-бокового,среднего задне-перегородочного, среднего заднего,верхушечного –бокового сегментов. Акинезия базального задне- перегородочного сегмента.

Максимальный (конечно-систолический) объем левого предсердия — 70 мл

Максимальный объем правого предсердия не увеличен

Нижняя полая вена нормальных размеров и нормально реагирует на фазы дыхания. Это дает основания считать, что давление в правом предсердии нормальное (не превышает 5 мм рт.ст.)

Митральная регургитация 1—й степени. Утолщение створок митрального клапана. Уплотнение и кальциноз корня аорты,ограниченное кольцом и комиссурами аортального клапана. Утолщение, склерозирование створок АК, без формирования аортального стеноза. Аортальная регургитация 1 степени.

Трикуспидальная регургитация 1-й степени. Недостаточность клапана легочной артерии небольшой степени выраженности.

Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии, составляет 30 мм рт. ст. ( норма)

Сепарация листков перикарда за задней стенкой ЛЖ-5 мм. Выпот в полости перикарда. Объем жидкости небольшой .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Гипертрофия левого желудочка (1,2-1,4см). Локальная сократимости левого желудочка в покое: гипокинезия базального передне-перегородочного, базального задне- перегородочного, базального задне-бокового, среднего задне-перегородочного, среднего заднего, верхушечно –бокового сегментов. Акинезия базального задне- перегородочного сегмента. Фракция выброса левого желудочка – 48%. Левое предсердие незначительно дилатировано 4,3 см. Аортальная регургитация 1 степени.

При выполнении исходного тредмил-теста:

Нагрузка по 3 минуты: 2,7 км/ч подъем 0 градусов;

2,7 км/ч подъем 10 градусов- на первой минуте произошло снижение сатурации кислорода с 95% до 84%, что и стало причиной прекращения пробы. Максимальные показатели АД 110/70 мм.рт.ст, ЧСС 64 уд/мин. Толерантность к нагрузке низкая. Время восстановления АД 2 минуты, ЧСС 2 минуты, сатурации 1 минута.

Полисомнографическое исследование

Выявлен синдром обструктивного апноэ сна средней степени (ИАГ = 23,5 эпизодов в час), хроническая ночная гипоксемия (минимальная SpО2 составило 62%, средняя SpО2 составило 92%).

Диагноз.

ИБС: состояние после АКШ, МКШ ПМЖВ, ОА, ПКА от мая/2015г. Посткардиотомный синдром. Пароксизм фибрилляции предсердий в раннем восстановительном периоде. ПИКС (80-ые, трансмуральный задний распространенный инфаркт миокарда левого желудочка). Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН I стадии, ФК II. Дислипидемия. Подагра. Ожирение 1 степени. Хроническая болезнь почек III стадии. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая ночная гипоксемия легкой степени.

Пациент находился в санатории по программе «Кардиореабилитация после перенесенного коронарного шунтирования» в течение 17 дней.

Проводилось лечение:

  1. медикаментозная базисная терапия ИБС, антиаритмик, антикоагулянт, гипоурикемическая терапия, НПВС в связи с обострением подагры;
  2. ЛФК и занятия на тренажерах с применением низкопотоковой кислородотерапии, учитывая возникновение десатурации в ответ на физическую нагрузку;
  3. обучающая лекционная программа по образу жизни после коронарного шунтирования и модификации факторов риска ИБС;
  4. диета;
  5. физиотерапия (магнитотерапия на область послеоперационных швов, тренировка дыхания на аппарате «секундант»)
  6. СИПАП-терапия во время ночного сна.

Результаты проведенной терапии (через 2 недели)

Пациент адаптирован к ходьбе 5 км в день, 3 этажей лестницы. Достигнуто снижение веса с 93 кг до 89 кг.

В анализах крови

Показатель Значение при поступлении Значение через 2 недели Нормальные значения
уровень лейкоцитов, *10\9 12 6,5 4,0-9,0
Креатинин, ммоль/л 158 119 40-120
СКФ, мл/мин/1,73м2 51 67,8 >90
Калий, ммоль/л 5,94 5,08 3,5-5,3
АЛТ, Ед/л 69,1 31 -40
АСТ, Ед/л 44 26 -37
Мочевая кислота, ммоль/л 430 341 140-416
Холестерин общий, ммоль/л 7,8 4,9 <4,0
ЛПНП, ммоль/л 5,85 3,22 <1,8
ЛПВП, ммоль/л 1,08 1,09 >1,0
ТГ, ммоль/л 1,89 1,28 <1,7

ТРЕДМИЛ ТЕСТ

Нагрузка по 3 минуты:

2,7 км/ч подъем 0;

2,7 км/ч подъем 10,0;

4,2 км/ч подъем 12,0

Максимальные показатели: АД 120/60; ЧСС 95 уд в мин; SpO2-97%

Причины прекращения пробы: Общая усталость

Время восстановления АД — 6 минут; ЧСС — 5 минут

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Проба отрицательная, ишемической динамики сегмента ST не зарегистрировано. Толерантность к физической нагрузке — 7.4 МЕ. Реакция АД — нормотоническая. ДП — 142. Снижение Sp02 не выявлено -98%

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ: Минимальная ЧСС — 57 в 08:39. Максимальная ЧСС — 97 в 19:54. За период мониторирования регистрировался синусовый ритм, средняя ЧСС составила 62 уд /мин.

Зарегистрировано 16 наджелудочковых экстрасистол. Динамики ST— сегмента не зарегистрировано.

ЭХО

При сравнении с исследованием при поступлении не определяется жидкость в полости перикарда, произошло увеличение ФВ с 48 до 53%

Пациент выписан домой в удовлетворительном состоянии. Продолжает рекомендованную медикаментозную терапию и занятия на тренажерах в домашних условиях. Вернулся к работе, и ведет активный образ жизни.

Наши преимущества