Эффективное устранение атриовентрикулярных блокад у пациента с тяжелой степенью синдрома обструктивного апноэ сна.

Пациент Б. 53 лет.

Поступил в Центр медицины сна «ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» с  жалобами на храп, всхрапывания, остановки дыхания во сне, учащенное ночное мочеиспускание, ночную потливость, неосвежающий сон, разбитость по утрам, снижение работоспособности и памяти, дневную сонливость, снижение потенции.

Анамнез: храп отмечается в течение 20 лет. За это время вес увеличился на 30 кг. Остальные вышеперечисленные жалобы появились около 2-3 лет назад и постепенно прогрессируют. Не обследован.

Сонливость по шкале Epwort — 24 балла. Каждый день, днем спит по 1часу 20минут.

Осмотр: рост: 172 вес: 120, ожирение 3 степени, дыхание через нос не затруднено, просвет глотки сужен за счет общего ожирения.

АД вечером: 140/95 мм.рт.ст., АД утром (сразу после пробуждения): 150/100 мм.рт.ст.

ПОЛИСОМНОГРАФИЯ :

Зарегистрировано 636 эпизодов апноэ и 48 эпизодов гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ+гипопноэ=87,5 эпизодов в час. В течение ночи регистрировался прерывистый храп.

Нарушения дыхания сопровождались эпизодами десатураций от умеренных до значительных. Зарегистрировано 668 эпизодов десатураций более 3%. Минимальное значение сатурации составило 70%. Средние показатели насыщения крови кислородом в течении ночи несколько снижены – 91%.

На ЭКГ зарегистрировано 10 наджелудочковых экстрасистол и колебания атриовентрикулярной проводимости, 11 эпизодов атриовентрикулярной блокады II степени, II типа (максимальная блокада 2,29с).  Атриовентрикулярные блокады появились около 4 часов утра и были связаны с остановками дыхания (апноэ). Зарегистрировано 127 вставочных  желудочковых экстрасистол по типу бигеминии. Отмечались колебания отрицательной фазы з.Т. Среднее значение ЧСС составила 73 ударов в минуту.

Сон : Латентность ко сну в пределах нормы. Индекс эффективности сна значительно снижен за счет макропробуждений в течение ночи общей продолжительностью 30 мин. Макроструктура сна резко нарушена: увеличена длительность 1 стадии сна (69,1% при норме < 10), снижена представленность глубоких стадий сна. Микроструктура сна значительно нарушена за счет увеличения частоты микроактиваций (индекс 75,0 в час при норме <10 ) связанных с нарушениями дыхания.

Полисомнография Полисомнография

Диагноз основной:

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА, ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ

Диагноз сопутствующий:

ХРОНИЧЕСКАЯ НОЧНАЯ ГИПОКСЕМИЯ, ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ

Осложнение основного диагноза:

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ, II ТИПА.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ ПО ТИПУ БИГЕМИНИИ.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ 2 СТЕПЕНИ.

Рекомендации:

1.​ Неинвазивная вентиляция легких.

Подбор метода неинвазивной вентиляции (СРАР или TriLevel –терапия) и лечебных параметров необходимо осуществить в условиях отделения медицины сна.

2.​ Снижение массы тела на 20% от исходной.

3.​ Холтеровское мониторирование ЭКГ исходно и на фоне СРАР (TriLevel) терапии с последующей консультацией кардиолога.

4.​ Комплексное обследование с целью выявления и профилактики сердечно-сосудистых, неврологических и эндокринных заболеваний « Chek-up для пациента с синдромом обструктивного апноэ сна»

Применение различных режимов неинвазивной вентиляции в течение ночи показало, что наиболее эффективным режимом является режим СРАР. Пациенту подобраны: тип и размер маски, комфортное, минимальное и лечебное давление, степень SoftPAP.

ПОЛИСОМНОГРАФИЯ НА ФОНЕ СРАР ТЕРАПИИ:

Зарегистрировано 42 эпизода гипопноэ обструктивного генеза. Индекс апноэ+гипопноэ=4,7 в час. Нарушения дыхания сопровождались эпизодами легких десатураций. Средние показатели насыщения крови кислородом в течение ночи в пределах нормы.

На ЭКГ регистрировался синусовый ритм. Конечная часть желудочкового комплекса без существенной динамики. Средняя ЧСС за время наблюдения составила 70 уд. в мин.

АД вечером : 140/90 мм.рт.с.т, АД утром (сразу после пробуждения) : 120/80 мм.рт.ст.

СОН: Латентность ко сну и индекс эффективности сна в пределах нормы. Макро- и микроструктура сна существенно не нарушена. Отмечается рикошет глубоких стадий сна.

При сравнении с исходным исследованием отмечается :

  • снижение индекса апноэ/гипопноэ с 87,5 до 4,7 в час
  • улучшение показателей насыщения крови кислородом
  • улучшение макро- и микроструктуры сна
  • устранение атриовентрикулярных блокад, связанных с нарушениями дыхания
  • устранение желудочковых, наджелудочковых экстрасистол и колебаний з.Т
  • устранение синусовой аритмии, связанной с нарушениями дыхания
  • нормализация артериального давления

Полисомнография+СИПАП терапия

Рекомендации:

1.​ Продолжить СИПАП-терапию в амбулаторных условиях.

2.​ Снижение массы тела на 20% от исходной.

3.​ Холтеровское мониторирование ЭКГ на фоне СРАР (TriLevel) терапии с последующей консультацией кардиолога.

4.​ Комплексное обследование с целью выявления и профилактики сердечно-сосудистых, неврологических и эндокринных заболеваний « Chek-up для пациента с синдромом обструктивного апноэ сна»

При данной степени тяжести состояния (тяжелая форма СОАС) проведение хирургических вмешательств, связанных с применением миорелаксантов и наркотиков, сопряжено с увеличением риска послеоперационной асфиксии. Пациенту выдана на руки памятка о тактике лечения в случае проведения хирургических вмешательств.

При данной степени тяжести апноэ сна имеется высокая степень риска дорожно-транспортного происшествия из-за засыпания за рулем. Пациент предупрежден о потенциальном риске и необходимости лечения.

При данной степени тяжести нарушений дыхания во сне и наличии ожирения целесообразность селективного вмешательства на мягком небе сомнительна в связи с незначительной вероятностью положительного эффекта в отношении апноэ.

Резюме: у пациента Б. 53 лет впервые выявлена тяжелая степень синдрома обструктивного апноэ сна, хроническая ночная гипоксемия и атриовентрикулярные блокады II степени, II типа. Следует отметить, что о блокадах сердца и о повышении артериального давления пациент ничего не знал.

На фоне СИПАП-терапии удалось устранить эпизоды апноэ и связанные с ними осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (атриовентрикулярные блокады и повышение артериального давления в утренние часы).

Пациенту рекомендовано продолжить СИПАП-терапию и динамическое наблюдение сомнолога и кардиолога.

Наши преимущества