Кардиореабилитация и медицина сна

 

Приблизительно у половины всех пациентов кардиологического профиля отмечаются клинически значимые нарушения дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром центрального апноэ сна по типу дыхания Чейна-Стокса, хроническая ночная гипоксемия). Наиболее часто отмечается СОАС (см. рисунок).

Распространеность СОАС

При данном заболевании может отмечаться до 400-500 остановок дыхания во сне общей продолжительностью до 3-4 часов, обусловленных периодическим спадением дыхательных путей на уровне глотки. Клинически заболевание проявляется громким храпом с периодическими паузами в дыхании и последующими громкими всхрапываниями. Тяжелая степень СОАС более чем в 5 раз увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

У пациентов с сердечной недостаточностью 2-4 степени и сниженной фракцией выброса частота синдрома центрального апноэ сна по типу дыхания Чейна-Стокса может достигать 40%.

Нарушения дыхания во сне у кардиологических пациентов значительно ухудшают прогноз и качество жизни. В то же время современная медицина располагает методами респираторной поддержки, обеспечивающими эффективную коррекцию данных нарушений. Важность диагностики и лечения нарушений дыхания во сне в рамках проведения программ кардиореабилитации можно проиллюстрировать следующим примером.

Пациент Б, 56 лет. Поступил в санаторий на 20 день после аорто-коронарного шунтирования. Послеоперационный период протекал тяжело. В послеоперационной палате со слов пациента у него на ночь отключали сигнал тревоги в ночное время, так как он постоянно срабатывал в ответ на прекращение дыхания и эпизоды резкого снижения насыщения крови кислородом. Пациент был вынужден спать на спине, хотя до этого он спал только на боку из-за усиления храпа на спине.  В 4 и 6 сутки отмечались пароксизмы фибрилляция предсердий в ночное время, купированные медикаментозно. На 5 сутки отмечено развитие пневмонии, что потребовало назначения антибиотиков. Отмечено замедленное заживление послеоперационной раны в области грудины. Клинически отмечался плохой сон, разбитость и головная боль по утрам, дневная сонливость, резкое ограничение физической активности.

При поступлении в санаторий у пациента заподозрен синдром обструктивного апноэ сна, проведена полисомнография в первую ночь пребывания. Выявлена тяжелая степень заболевания (индекс апноэ/гипопноэ 64 в час, средняя сатурация в ночное время 89%, минимальная сатурация 65%). На следующую ночь инициирована СИПАП-терапия. На фоне лечения индекс апноэ/гипопноэ 2,3 в час, средняя сатурация 94%, минимальная сатурация 88%). Пациент продолжил СИПАП-терапию во время ночного сна. Отмечено быстрое улучшение общего состояния, практически нормализовался сон, исчезли головные боли, пациент стал активнее днем, начал заниматься ЛФК, много гулять.

Синдром обструктивного апноэ сна оказывает многоплановое отрицательное влияние на течение послеоперационного периода после АКШ:

  1. Пациент вынужден спать на спине, что приводит к значительному утяжелению СОАС из-за западения языка.
  2. При СОАС увеличивается вероятность гастро-эзофагального рефлюкса, попадания желудочного содержимого в легкие и развития аспирационной пневмонии.
  3. Вероятность легочных осложнений также возрастает на фоне гиповентиляции легких и гипоксемии.
  4. Во время эпизода обструктивного апноэ отмечаются дыхательные попытки с резким напряжением дыхательной мускулатуры и выраженными колебаниями внутригрудного давления (до 80 см водного столба). Это приводит к ухудшению сердечной гемодинамики, механическому воздействию на травмированный перикард, а также избыточным движениям грудной клетки и ухудшению заживления грудины.

Пациент К, 78 лет, поступил на программу реабилитации с диагнозом: ИБС, 2 ФК, сердечная недостаточность 2 ст. При проведении компьютерной пульсоксиметрии в ночное время выявлены частые эпизоды десатураций (индекс 56 в час). При полисомнографии выявлен синдром апноэ сна смешанного генеза по типу дыхания Чейна-Стокса (индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) — 62 в час). Инициирована СИПАП-терапия, но ИАГ снизился лишь незначительно до 52 в час. Применен современный метод лечения дыхания Чейна-Стокса — адаптивная ациклическая сервовентиляция. ИАГ снизился до 8 в час. У пациента быстро улучшилось общее состояние: значительно улучшился сон, улучшился диурез и практически исчезли отеки, увеличилась толерантность к физической нагрузке.

Ранее дыхание Чейна-Стокса рассматривалось как неблагоприятный симптом у терминального больного. Однако современные исследования показали, что это достаточно частое состояние у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. При этом дыхание Чейна-Стокса сохранило свое неблагоприятное прогностическое значение у данной категории пациентов. У пациентов с сердечной недостаточностью и дыханием Чейна-Стокса прогноз достоверно хуже, чем у аналогичных пациентов без дыхания Чейна-Стокса. В то же время показано, что эффективное устранение центрального апноэ методом адаптивной сервовентиляции достоверно улучшает прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью.

В санатории «Барвиха» функционирует крупнейший в России специализированный Центр медицины сна, который на мировом уровне обеспечивает диагностику и лечение нарушений дыхания во сне. Выявление и лечение нарушений дыхания во сне у кардиологических пациентов позволяет достигать максимально эффекта при проведении кардиореабилитации.

Позвоните нам по телефону 8(495)642-52-86? и наша врачи кардиологи-сомнологи смогут эффективно вам помочь!

Наши преимущества